关于我县乡镇卫生院药物采购情况的

调研报告

政府综合组  孙辉

近年来，伴随着我国政府对改善民生工作的逐步开展，巩固完善基本药物制度，加强基层医疗服务体系建设已经成为医疗卫生体制改革中需要重点解决的问题。“国家基本药物制度”是党中央为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重要的国家医药卫生政策。作为基层卫生院，如何落实好这一制度政策，切实保障人民群众用药权益，近期，县政府综合组联合有关卫生部门对全县15家协议管理定点基层医疗机

构药物采购情况展开了全面深入的调研，具体情况如下：

一、基本情况

基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。国家基本药物目录是各级医疗卫生机构配备使用药品的依据,2018年版目录优化了品种结构，增加了品种数量，其中化学药品和生物制品417个品种，中成药268个品种，共计685种。我县15家协议管理定点基层医疗机构全部按照规定通过山东省药品集中采购平台采购药品。

1、2017年15家协议管理定点基层医疗机构累计订单5778条，采购药品1931个，订单金额：30918545元；发货金额：27615970.07元；到货金额：27615970.07元；到货率：99.7%；3日到货金额：21438516.56元；3日到货率：77.4%。2018全年累计订单7200条，采购药品1812个，订单金额：34771295.54元；发货金额：25319690.42元；到货金额：25317328.17元；到货率：98.9%；3日到货金额：14383828.66元；3日到货率：56.2%。

通过比较以上数据可以看出：

（1）2017年订单金额：30918545元，2018年订单金额：34771295.54元，2018年较2017年订单金额提高12.46%。

但2017年发货率仅为89.32%，2018发货率仅为72.82%；说明基层医疗机构基本药物用药短缺问题依然存在，严重影响了基层医疗卫生机构的临床用药。

（2）2017年药品到货率为99.7%，2018年到货率98.9%，到货率略有下降，说明在药品不短缺的情况下，配送工作能得到保障。

（3）基层医疗机构采购药品2018年较2017年减少119个品种，减幅达6.16%，说明基层医疗机构在选择采购基本药物时选择范围减小。出现这种现象有多种原因，比如：盐酸去氧肾上腺素注射液，2018年上半年还是国家基本药物，下半年调整为备选目录的药品了，而基层医疗机构在采购备选目录的药品时又受到限制。

2、以金乡县高河街道社区卫生服务中心为例，2012年至2018年通过山东省药品集中采购平台采购情况如下表：

虽然采购的订单金额在逐年增加，但因平台缺货现象严重，导致发货率降低，2018年的发货率为历年来最低值。

3、近年来急救药品的价格节节攀升，比如用于心功能不全的药品去乙酰毛花苷注射液，上海旭东海普药业有限公司生产，规格为2ml：0.4mg。2016年每支11元，2017年每支46元，2018年上半年每支86元，下半年至今每支92元，现在的价格较2016年上涨了8倍多。该产品临床用量虽然不大，但是属于急救药品，医院必须配备使用，价格上涨幅度过大，加重了群众负担。

4、有些生产企业低价中标，却不配送，以临床常用的盐酸倍他司汀片为例，规格为4mg，在山东省药品集中采购平台，上海上药信谊药厂有限公司中标价为9.8元，价格远低于上海中西三维药业有限公司中标价14.69元。生产企业之所以以这样的超低价报价，就是希望占领全省市场，提高产品销量，并带动其他利润稍高的中标产品的销量以实现盈利。这些报价往往是企业在未经谨慎思考与成本核算的基础上决定的，而实际上产品中标情况及销售情况往往与企业的计划南辕北辙，企业低于成本供货，无法组织生产及配送，最终造成临床用药短缺。

5、平台药品采购价格高于流通药品价格。药品集中采购用量大，价格应比流通价格偏低，但个别药品在山东省药品集中采购平台刚开始运行时价格较低，后因原材料价格上涨，目前价格已高于流通价格。比如酚酞片（规格：0.1*100片）,仁和堂药业有限公司中标价为15.8元。经调查济宁市鲁泰大药房连锁有限公司和济宁市立健药店连锁有限公司，相同产地的酚酞片其进货价分别为6.5元和6.7元。葡萄糖酸钙注射液，规格为10ml，双鹤利民中标价格为19元每支，但市场流通价格仅为8.16元/支，价格远低于省中标价。

二、存在问题

1、基本药物没有考虑地方差异。山东省地域辽阔，人口众多，疾病谱、用药习惯等也具有很大的不同，虽然山东省在国家基本药物目录的基础上做了增补，但是一些地区居民常用的药物没有被纳入基本药物。

2、存在权力寻租的空间。我省有近八千家医疗卫生机构，几十亿元的基本药物采购量，不论医疗机构规模大小、基本药物采购量多少、配送距离远近、配送频次多少、回款时间的长短，一个品规全省只有一个价格。药品生产企业意识到只有高价中标才能使得药品销量猛增，因此积极寻找独家剂型、规格进入基本药物的目录，而为了进入目录，医药生产企业必须千方百计进行各种攻关活动，为权力寻租行为提供了孳生的土壤。

3、直接配送存在执行难度。中标生产企业可以自行或委托具备相应资质的医药流通企业对基本药物进行配送，但是原则上只允许委托一次。这样规定主要是为了减少基本药物的流通环节，降低物流成本，进而增加药品生产企业、配送企业的利润。但是在实际运行过程中，多数医药生产企业因为物流配送能力、医疗卫生机构分布、路程远近等一系列原因不能采用直接配送的方式，从而选择委托配送。即使部分医药生产企业能够做到直接配送，但相比专业医药配送公司来说，由于配送的药品数量和种类有限，无法实现规模效益，不具有成本优势。

4、金乡县2018年短缺药品及严重短缺药品几乎全部是独家生产品种，并包含多个临床必须且不可替代的产品，如：甲硝唑、替硝唑、呋塞米注射液、盐酸肾上腺素注射液。

5、药品采购量、药品采购金额、药品报价、这几项因素都是与药品利润息息相关的，也是决定药品配送率的关键因素。虽然药品作为一种商品，有着特殊的治病救人的属性，药品生产企业也不同于普通企业肩负着更大的社会责任，但是药品利润仍然是决定配送率的最主要因素。这也与企业追逐利益本质及市场规律保持一致。企业获取合理的利益符合市场规律，但应当寻求其他手段对药品生产企业进行约束，引导或干预企业在获取合理利益的同时必须提高价格低、采购金额少产品的配送率，推动药品供应市场良性发展。

三、意见建议

1、增加国家基本药物的品规，提高治疗效果。基药配置相对于基层医疗机构来说，儿科和妇科用药偏少，建议增加国家基本药物的品规，增加基层医疗机构使用的药品。目前基层医疗机构所能采购的一些活血化瘀的治疗心脑血管疾病或治疗脑血栓后遗症的药品特别是注射剂类，绝大多数是非基药类，而且药品价格相对较高，再加上购药平台上有‘基药’和‘非基药’比例限制，这就给基层医疗机构采购药品时带来许多困扰。单次采购时，订单上非基药品种、数量不能太多，所以就造成某些药品临床使用时出现断货现象，对临床用药带来不可估量的影响，也不利于患者的治疗，大大降低了治疗效果及患者满意度。

2、加强对基层医疗卫生机构基本药物生产企业的履约监管。虽然基层医疗卫生机构绝大部分的用药需求都能够得到满足，但是仍有部分产品存在不满足甚至短缺的问题。这部分药品中存在许多品种是临床必须且不可替代的，每一个短缺的药品都可能对临床用药带来不可估量的影响，因此仍需要进一步加强对中标生产、配送企业履约监管。首先要加大基本药物配送专项执法的治理力度，不断改善基本药物的流通环境，不断整顿和规范市场秩序，坚决抵制商业欺诈、企业寻租、回款不善等违法违纪行为；严格执行市场清退制度，将恶意竞价、不及时供应配送药品的企业列入“黑名单”；对临床短缺的中标品种实行动态递补，如果发现中标品种出现断货、不及时供货、不足量供货情况，建议及时采取约谈、限期整改等措施督促企业提高药品配送率，若企业仍未有效做出整改，建议及时取消其中标资格，由其他经济技术标入围的企业递补，防止出现中标药品供应不足以及断货等问题。

3、优化两票手续，提高工作效率。实行两票以来，配送企业在药品配送时把药品和两票手续都一并带来并加盖公章，如果一次采购50种药品，需带两票手续至少100张（尚不包括出现多个批号的药品），且把药品的随货同行与两票手续一起装订，无形中增加了工作量，随货同行单据也不好保存，同时也增加配送企业复印两票手续的经济负担，建议优化两票手续。

4、引导企业合理高效的利用物流资源。通过科学的政策引导，推动医疗卫生体系合理的利用第三方物流资源、连锁经营方法以及共同配送等运营模式，使得基本药物的采购和配送过程更加合理，从而有效降低基本药物配送成本，提高基本药物配送质量，尤其是基本药物的及时送达率。

5、积极推进基本药物配送专业化、现代化。专业化、现代化的配送是基本药物配送发展的必然趋势，政府部门应当鼓励基本药物配送企业有目的的向机械化、信息化和自动化方向发展，将自动分拣设备、GPS、GIS等先进物流技术应用于基本药物的配送，并与信息化技术完美结合，不断完善基本药物配送系统，降低不必要的物流成本，提高基本药物配送系统的全程可追踪性等。

6、充分发挥社会监督作用，形成行政监管与社会监督共同监管基本药物配送的机制。以县为单位，组织全县医疗机对所有配送公司在药物配送的速度、服务态度、药品齐全等方面进行评价，对于不能按时完成配送任务、配送质量较差以及违反基本药物配送相关规定的配送企业及时曝光并给予严厉处罚，尤其要严厉打击故意拖延或者拒绝配送基本药物的行为，直至取消企业的基本药物配送资格。

7、加强信息化建设，建立药品采购数据共享机制。实现信息互联互通，对药品网上采购平台进行升级改造，建立药品采购数据共享机制，实现国家药品供应保障综合管理信息平台、省级药品集中采购平台、医院 HIS 系统、医保系统信息数据互联互通、资源共享。实时监测药品需求、供应、库存、物流等全流程，对供应不足或库存量低的产品实时预警，并定期将相关信息进行公示，引导医疗机构及配送企业共同提高药品配送率。