立足民生、锐意改革，持续做好医疗保障工作

——金乡县医疗保险现状、问题及对策

李红霞

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。我国医疗保险制度的建立，促进了我国医疗保健事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康，提高人民身体素质发挥了积极作用。主要表现在：（1）医疗卫生事业迅速发展，规模不断扩大，医疗设施不断完善。新中国建立以后，逐步建成了一个包括各级各类卫生机构，各种卫生人员组成的、遍布城乡的医疗卫生网。（2）人均寿命延长，健康水平提高。（3）疾病的预防能力显著增强，诊治技术不断进步，疾病的医治能力也明显提高。2017年10月18日，习近平同志在十九大报告中指出，要全面建立中国特色医疗保障制度，为进一步实现资源的合理配置，确保每个人包括弱势群体都能享受到政府的医疗服务开篇。

医疗保障工作是惠及民生的基础性工作，是影响深远的社会系统工程，也事关千家万户的健康与幸福。我县医保部门始终紧紧围绕省、市工作部署，突出重点，狠抓落实，坚持把群众健康摆在优先发展的战略地位，迅速定位、快速反应、平稳过渡、顺利衔接，通过加强医保基金管理、规范定点医药机构服务行为等有效措施，切实保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源的合理利用，得到了社会及群众一致认可。

一、2018年医保工作开展情况

（一）医疗保险费用总控执行情况。2018年初年初，县医保部门严格贯彻省市文件精神，遵照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据2018年基金收支预算及上两个年度各定点医疗机构医疗服务提供情况和实际支出情况，结合年终考核结果，细化分解各定点医疗机构的总额控制指标。在2018年4月底合理确定了2018年度各定点医疗机构的总控指标并上报市主管部门获得批准。

2018年度，全县城镇职工基本医疗保险参保40519人，基金征缴15039万元。门诊大病享受待遇27932人次，统筹支付1006.16万元；住院享受待遇9126人次，统筹支付6377.65万元。城乡居民基本医疗保险参保583801人，基金征缴39114万元。门诊大病享受待遇146157人次，统筹支付4274.48万元；住院享受待遇94939人次，统筹支付3.17亿元。

（二）政策落实及推进情况。

1.响应市局号召，落实市级统筹。根据济宁市医保部门《关于贯彻落实<济宁市居民基本医疗保险办法>有关问题的意见》（济人社办发〔2018〕4号）文件精神，严格贯彻落实2018年居民医疗保险基金实行统收统支的规定。在4月上旬将我县2018年的居民医疗保险县级政府补助资金的30%（2525万元）和个人缴费部分（8804.5万元）上解至市级居民医疗保险基金收入户。

2.严格执行文件，确保待遇落实。按照《济宁市城镇职工基本医疗保险办法》、《济宁市居民基本医疗保险办法》等文件开展报销工作，严格贯彻执行文件、目录规定的报销比例和范围。确保每一个参保人员应享受的政策待遇全面落实，提高医保资金使用效率。抽调县级经办人员与镇街人社所共同组成工作组，根据报销名单深入参保对象家中，了解医保政策宣传是否到位、待遇标准是否符合政策、经办人员服务是否达标等情况。

3.强化稽查职能，确保基金安全。一是严格协议管理。在协议签订前，县医保部门参照协议内容对定点医疗机构和定点药店开展全面的考核，确保合格的绝不遗漏，不合格的绝不纳入。目前协议签订工作正在有条不紊的进行当中，预计6月底可全部完成协议签订工作。二是开展全面检查。对医疗保险基金管理使用情况通过医保系统预警和实地稽查等多种途径进行全方位的检查。多次在全县开展医疗保险基金管理使用情况专项检查。主要发现了挂床住院、医嘱与治疗途径或与收费不符、乱收费、入院诊断或治疗依据不充分、重复医嘱、病历书写不完整、用药与医嘱不符，部分疾病诊断不明确等问题，涉及定点医疗机构19家，涉及违规金额110万元。三是健全约谈机制。通过约谈主要负责人，强化医疗机构医保基金风险意识，促进医保基金安全有效运行。结合主要异常运行指标，如次均住院费用增长过快、目录内诊疗比低、药占比高、实际补偿比低等深入分析原因。对超总控严重、运行指标异常、现场检查及病历审核存在问题较多的定点医疗机构负责人进行约谈，逐一指出被约谈单位在存在较严重的违规行为。要求各定点医疗机构切实整改，完善内部制度建设；落实责任，严格执行责任追究和奖惩制度；加强培训，切实提高医务人员执行政策力度；规范诊疗，提高诊疗水平和服务能力；采取有效措施规范诊疗，在惠民、利民的同时，保证医保基金不被浪费，真正做到让群众受益，让政府放心。四是完善谈判药品管理。组织培训班，将相关文件精神及经办流程传达至各级经办机构和定点医疗机构，要求认真贯彻执行。对政策执行不到位、执行不严格的定点医疗机构责令整改，并纳入年终考核指标，与资金拨付挂钩。

4.广泛发动宣传，落实全民参保。一是印发医保宣传材料和明白纸，制作政策解读漫画，发放到各机关、企事业单位；协调县帮扶办，结合包村联户工作，到群众家中进行“面对面”宣传。在宣传的同时，了解掌握医保政策知晓率和待遇落实情况及遇到的困难和问题等，及时反馈到县医保局和相关定点医疗机构。二是利用县广播电视台“行风热线”、“蒜乡播报”等县级媒体栏目加强宣传；制作专题栏目，通过政策解读、受益群众现身说法宣传普及医疗保险政策。三是综合利用人社就业宣传平台，开展服务大篷车“送政策、送服务”活动，先后发送政策宣传单2万多份。四是创新宣传方式，运用微博、微信、新闻客户端等媒介广泛开展宣传工作。通过广泛宣传，让社会各层面人员能了解详细的政策规定，从思想上接受，从行动上主动参与。

5.强化精准发力，提升扶贫质量。深入贯彻落实济宁市人社系统精准扶贫的决策部署，充分发挥医保部门的职能作用，通过严格身份标示，确保“目标精准”；狠抓待遇落实，确保“支付精准”；完善制度保障，确保“监管精准”的方式，全面落实医保精准扶贫标示及待遇落实工作。2018年，共标示扶贫人员9010人，落实医疗保险精准扶贫住院待遇4146人次，医保基金支付2168.37万元，落实门诊待遇15663人次，医保基金支付953.22万元。实际报销比达到了80%以上，有效地提高了贫困人口的医疗保障水平，进一步巩固了我县的扶贫成果。

6.精心组织鉴定，严格慢性病管理。在充分了解参保人员申请鉴定需求的基础上，通过定医院初审材料、市级医院专家鉴定、医保局对鉴定合格人员复核三层措施保障慢性病鉴定工作。严格对象审核、认定、公示等重点环节，坚决杜绝不符合政策人员享受待遇，在保证政策落实的基础上，努力节约医保基金。

7.组织业务讨论，论证意外委托。针对居民意外伤害委托商业保险公司的可行性，县医保部门多次组织业务科室、商业保险公司进行论证。近两年全市意外伤害支出费用折合至全部参保居民约合15元/人/年，我县意外伤害支出约为5-6元/人。下一步我县将就保费及服务情况进一步探讨，并积极向市局汇报请示。

8.深入学习研究，准备长护试点。组织业务人员认真学习关于职工长期护理的相关文件，了解政策制定的背景、立意；主动向已经试点的兄弟县市区进行沟通了解长期护理实施中的问题及解决措施，为下一步职工长期护理的正式实施打好基础。

（三）其他方面。目前我县的个人账户管理、医疗保险退休人员脱钩政策、困难企业和灵活人员参保、离休人员医疗保障都严格按照济宁市有关政策平稳运行。在费用结算和财务管理上，健全风险管理体系，完善内部控制制度，实现用制度管人、用制度管事、完善风险防控，确保基金安全。

二、存在的问题

（一）财政拨付与政策执行不匹配。一是未落实公务员医疗补助政策。根据《济宁市国家公务员医疗补助暂行办法》（济政发〔2000〕51号）要求，各县区根据实际情况执行公务员医疗补助政策，但截至目前，我县尚未执行公务员医疗补助政策。二是机关事业单位生育保险资金未足额拨付。机关事业单位的生育保险所需缴费资金应由财政全额负担，我县财政资金紧张，故未足额拨付生育保险资金。随着二胎政策的放开，我县机关事业单位享受生育保险待遇的人员逐年增多，生育保险基金支付压力极大。

（二）居民医保门诊就医补偿受益面低。居民医保2016-2018年年连续三年取消门诊统筹，实行个人账户制度，虽然三年中每年每个参保居民社保个人账户上收到70元，但由于个人账户资金沉淀率高，参保居民基层门诊就医费用个人负担率较高。

（三）扶贫人员的医疗保障待遇需提高。因病致贫户占扶贫家庭户的比例高达50%以上，应进一步提高扶贫人员待遇，尽快让因病致贫人员顺利脱贫。

（四）参保人员异地就医转诊手续较繁琐。目前参保居民由县内转至市级医院就医需要开具转诊证明、转至市外上级医院就医需要办理转诊手续，在异地上学、探亲、居住期间患病当地就医也需要办理转诊手续。群众在医院办好转诊手续后，还需携带转诊单去县政务服务大厅医保窗口办理异地就医联网备案手续，需要多次跑腿、办理过程较为繁琐。

（五）医保监管工作与人员配备不匹配。全县有555家医保定点医药机构（20家定点医院，410家定点卫生室，125家定点零售药店），在方便参保人员就医的同时，也存在着监管难的问题。2018年县级医保经办机构仅有两名在编人员从事稽核工作，监管力量明显不足，亟待解决。

三、意见和建议

（一）协调财政资金，加速政策落地。一是积极推动公务员医疗补助政策落地。公务员医疗补助是指对机关事业单位人员个人就医费用经职工基本医疗和大额医疗报销后，对个人负担费用再按一定的比例进行补偿（补偿时不再区分统筹内费用和统筹外费用，直接用个人负担费用乘以一定的比例计算补助金额）。目前全市没有执行公务员医疗补助政策的县区只有金乡、嘉祥和汶上三个县。随着近几年经济的飞速发展，公立医院改革导致医疗服务价格大幅度提高，机关事业单位职工的个人负担费用明显增加，经测算，个人就医需要负担的费用占总治疗费用的比例为30%，参保职工一旦遇到大病，同样看不起病。我县职工医保的补偿封顶线为45万元（基本医疗封顶10万元、大额救助封顶35万元），还比不上居民医保的补偿封顶线55万元（基本医疗封顶15万元、大病保险封顶40万元）。为提高机关事业单位人员的医疗保障待遇水平，制定适合我县的公务员医疗补助政策应尽早提上日程。二是积极协调财政资金，确保生育保险足额缴纳。机关事业单位的生育保险缴费资金应由财政全额负担，因我县财政资金紧张，目前未足额拨付生育保险资金。随着二胎政策的放开，我县机关事业单位享受生育保险待遇的人员逐年增多，生育保险基金支付压力日渐增大。为确保全县机关事业单位职工享受生育保险待遇，目前通过降低机关事业单位中生育保险缴费基数，减少缴费额度以及优先让一部分单位（比如教师行业）的职工先享受生育保险待遇， 其他单位的职工一旦需要用到生育保险，次月再进行一次性补缴的方式勉强维持。但这毕竟不是长久之计，市医保部门已多次通报我县机关事业单位生育资金缴费不到位的问题，部分职工对不能按时享受生育保险待遇也颇为不满。因此，财政部门足额拨付机关事业单位人员生育保险缴费资金，让参保职工及时享受生育保险待遇才是工作之本。

（二）推行居民医保门诊统筹政策，扩大基层受益面。据了解，基层医疗机构，特别是镇街医院和村卫生室，十分期盼重新实行居民医保门诊统筹政策。居民个人账户制度把基金（70元/人/年）划到个人社保卡银行中，很容易造成资金沉淀，无法发挥基金互助共济的初衷。2019年，应充分论证暂停居民医保个人账户划拨，重新执行门诊统筹待遇政策的可行性，积极探索推行“首诊在基层、小病进社区”的医疗服务模式，充分发挥医保基层定点医疗机构网点众多的优势，开展普通门诊报销，让参保居民在家门口即可享受到医保待遇，进一步提升群众满意度。

（三）试点扶贫人员就医统筹内费用零负担政策。据统计，因病致贫家庭数量占总扶贫对象数量的50%以上。医保、民政、扶贫、卫健等部门应加强沟通合作，在居民基本医疗待遇、大病保险待遇、民政救助、扶贫商业保险、医院扶贫减免等多种补偿渠道上，合理测算各自应支付的比例，尽快推动实施扶贫人员统筹内费用零负担政策，减轻扶贫人员就医负担，让因病致贫人员尽快脱贫。

（四）解决参保人员异地就医转诊手续繁琐问题。根据全市统一的转诊转院政策，参保居民由县内转至市级医院就医需要开具转诊证明、转至市外上级医院就医需要办理转诊手续，在异地上学、探亲、居住期间患病，当地就医也需要办理转诊手续，手续较为繁琐，患者家属费时费力。因此，建议通过建立转诊转院网上申报系统、推行微信公众服务的方式实现转诊转院零跑腿政策。通过建立转诊转院网上申报系统，由参保人员和转出医院通过转诊网上申报系统共同做好异地就医转诊转院工作，不让参保人员在医院与经办机构之间来回跑；在转出医院办好转诊单后，参保人员通过微信公众服务直接发送至县医保经办机构，由经办人员直接办理异地就医联网备案手续，无需参保人员再跑腿。

（五）实行大数据监管，守好老百姓的救命钱。全县职工医保、居民医保总参保人员超过64万人，全县定点医疗机构和定点药店近550家。全年总受益人次在100万人次左右，配置再多的稽查人员也难以实现全面核查。为确保医保基金使用安全，做到实时动态监管，建议参照其他省份开发适合我县使用的医保大数据监控系统，充分发挥大数据时代智能化审核的优势，用机器替代人工进行智能审核，确保监管到位、平稳运行。

（六）发挥新医保职能优势，控费降价保质下功夫。我县新组建的医疗保障局包含了原人力资源和社会保障部门的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，卫生计生部门的药械采购职责，物价部门的药品和医疗服务价格管理职责和民政部的医疗救助职责。充分发挥职责整合大统一的优势，构建多层级的医疗保障机制，用好全省药械采购统一平台，调整好医保用药和诊疗项目目录支付价格，统筹推动“医疗、医保、医药”三医联动改革，实现“控费、降价、保质”目标，是今后工作的重中之重。

总之，作为医疗保障部门要始终坚持以人民为中心的发展思想，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的工作要求，持之以恒强化医保基金监管、统筹规划发挥医疗保障托底作用、动态调整切实做到保质降价、深化改革根本提升医保服务水平，让医保政策真正“得民心”、“顺民意”、“解民忧”！